Jak Szpital Żywiec wyciąga wnioski ze zdarzeń niepożądanych i podnosi bezpieczeństwo pacjentów

W korytarzach i salach szpitalnych trwa stała praca nad bezpieczeństwem – nie jako polowanie na winnych, lecz analiza błędów, które uczą. W Szpitalu Żywiec raporty o zdarzeniach niepożądanych traktowane są jak mapa problemów: pozwalają odnajdywać słabe ogniwa i wdrażać zmiany. Personel podkreśla, że otwartość i anonimowość zgłoszeń zwiększają szansę, by podobnych sytuacji już nie powtórzyć.

• Czym jest zdarzenie niepożądane i kiedy to nie jest błąd medyczny
• Trzy kategorie, które pomagają znaleźć źródło problemu
• Szpital Żywiec przyjmuje zgłoszenia od personelu i osób z zewnątrz – jak to wygląda w praktyce

Czym jest zdarzenie niepożądane i kiedy to nie jest błąd medyczny

Zdarzenie niepożądane to sytuacja zaistniała w trakcie leczenia lub z jego powodu, która doprowadziła lub mogła doprowadzić do pogorszenia zdrowia pacjenta. Do praktycznych przykładów należą: błędne podanie leku, upadek z łóżka czy zakażenie miejsca operowanego. Ważne rozróżnienie: przewidywane powikłanie, które występuje mimo prawidłowo przeprowadzonego zabiegu i o którym pacjent był uprzedzony, nie jest traktowane jako zdarzenie niepożądane.

Trzy kategorie, które pomagają znaleźć źródło problemu

W systemie monitorowania wprowadzonym w placówce wyróżniono trzy grupy zdarzeń – każda niesie inną informację o funkcjonowaniu opieki:

1. Zdarzenie ze szkodą – sytuacja, która rzeczywiście wpłynęła na zdrowie pacjenta, skutkując bólem, dodatkowymi procedurami czy dłuższą hospitalizacją.
2. Zdarzenie bez szkody – incydent, w którym pacjent zetknął się z błędem (np. otrzymał niewłaściwy lek), lecz na szczęście nie wystąpiły negatywne skutki.
3. Zdarzenie niedoszłe (tzw. „o mały włos”) – przypadek szczególnie cenny dla systemu bezpieczeństwa: błąd został zauważony i zatrzymany zanim wyrządził szkodę.

Do analizy każdego zgłoszenia zespół stosuje m.in. metody takie jak „5 razy dlaczego” oraz wykresy przyczynowo-skutkowe, by zrozumieć mechanizm wypadku i zaprojektować konkretne korekty.

Szpital Żywiec przyjmuje zgłoszenia od personelu i osób z zewnątrz – jak to wygląda w praktyce

W placówce wyraźnie podkreślają, że system zgłaszania nie służy do karania. Zgłoszenia są anonimowe, a celem jest identyfikacja procesów wymagających poprawy, nie wskazywanie winnych. W wyniku analiz wdrażane są m.in. takie rozwiązania:

• zmiany w opisie i oznakowaniu leków,
• dodatkowe procedury kontrolne przy podawaniu leków,
• szkolenia personelu i korekty organizacyjne na oddziałach.

Do zgłaszania zachęcany jest zarówno personel medyczny, jak i pacjenci, ich rodziny oraz osoby postronne, które zauważyły potencjalne zagrożenie. Przykład z praktyki – pielęgniarka, która w ostatniej chwili zareagowała na nieprawidłowo przygotowaną dawkę i zapobiegła podaniu leku – właśnie takie „o mały włos” przypadki najczęściej stają się podstawą zmian systemowych.

Szpital analizuje każde zgłoszenie, a wprowadzone poprawki mają realny wpływ na jakość opieki – krótsze kolejki do badań, mniej powikłań i jaśniejsze procedury dla pacjentów. Jeśli ktoś zauważy niepokojącą sytuację, placówka prosi o zgłoszenie – to prosta forma współpracy, która przekłada się na bezpieczniejsze oddziały i spokojniejszą hospitalizację.

na podstawie: ICZ Healthcare Szpital Żywiec.