Lekarz rodzinny prowadzi pacjenta przez leczenie. Tak działa opieka koordynowana

Pacjent przychodzi do przychodni z jednym problemem, a wychodzi z planem dalszego leczenia, badań i konsultacji. W Gilowicach taki model obejmuje osoby z chorobami kardiologicznymi, diabetologicznymi i pulmonologicznymi. Zamiast samodzielnie szukać kolejnych gabinetów, pacjent może otrzymać pomoc w zaplanowaniu całej ścieżki diagnostycznej. Za tym procesem stoi nie tylko lekarz rodzinny, lecz także koordynator, który pilnuje terminów i przepływu informacji.

• Jeden plan porządkuje diagnostykę chorób przewlekłych
• Koordynator pilnuje terminów i kontaktu z pacjentem
• Plan leczenia można sprawdzić na Internetowym Koncie Pacjenta

Jeden plan porządkuje diagnostykę chorób przewlekłych

Opieka koordynowana jest dostępna w tych placówkach podstawowej opieki zdrowotnej, które przystąpiły do programu. Jej założeniem jest połączenie leczenia chorób przewlekłych z diagnostyką i profilaktyką. Pacjent może raz w roku skorzystać z kompleksowej porady, podczas której lekarz ocenia jego stan zdrowia i ustala dalsze postępowanie.

Tak powstaje Indywidualny Plan Opieki Medycznej. Obejmuje on kolejne etapy leczenia, potrzebne badania, konsultacje oraz działania profilaktyczne. Plan jest ustalany wspólnie przez lekarza POZ i pacjenta, a następnie dostępny także elektronicznie na Internetowym Koncie Pacjenta.

W ramach programu lekarz rodzinny ma możliwość korzystania z szerszej diagnostyki i konsultowania pacjentów ze specjalistami. Dotyczy to między innymi:

• kardiologii,
• diabetologii,
• endokrynologii,
• pulmonologii,
• alergologii.

Konsultacja nie odbywa się automatycznie. Lekarz POZ kieruje na nią wtedy, gdy uzna ją za potrzebną. Może też omówić wyniki badań ze specjalistą bez wysyłania pacjenta na osobistą wizytę. W ten sposób część spraw można poprowadzić w przychodni, bez oczekiwania na odległy termin w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej.

Opieka koordynowana pomaga także wychwytywać problemy zdrowotne, które wcześniej mogły pozostać niezauważone. Podczas badań i rozmów lekarze mogą rozpoznać między innymi cukrzycę albo nadciśnienie, a następnie zaproponować pacjentowi udział w odpowiednim programie profilaktycznym, w tym w programie Profilaktyki Chorób Układu Krążenia.

Koordynator pilnuje terminów i kontaktu z pacjentem

Nową osobą w zespole POZ jest koordynator. Jego zadaniem nie jest diagnozowanie ani leczenie, lecz uporządkowanie drogi pacjenta przez system. Pomaga umówić wizyty, zaplanować badania i przekazać informacje dotyczące kolejnych etapów opieki.

Do zadań koordynatora należy między innymi:

• nadzorowanie kompletności dokumentacji medycznej i jej obiegu;
• kontakt z pacjentem oraz jego rodziną w czasie leczenia;
• ustalanie terminów badań, konsultacji, profilaktyki i innych etapów opieki;
• przekazywanie informacji o procesie leczenia i zasadach funkcjonowania systemu ochrony zdrowia;
• współpraca z osobami i placówkami zaangażowanymi w opiekę nad pacjentem.

W Gilowicach program obejmuje pacjentów kardiologicznych, diabetologicznych i pulmonologicznych. Lek. Szymon Wiewióra opisał rolę lekarza rodzinnego jako prowadzenie pacjenta przez system, zwłaszcza wtedy, gdy chory nie wie, do jakiej placówki powinien się zgłosić i jakie działania podjąć w następnej kolejności.

„Lekarz rodzinny jest przewodnikiem pacjenta po systemie opieki zdrowotnej”.

Jak wskazał lekarz, opieka koordynowana może oznaczać dla pacjenta oszczędność czasu, większą wygodę, łatwiejszy dostęp do lekarza rodzinnego, a także porady dietetyczne i edukację zdrowotną. W jego ocenie uporządkowanie kontaktu z systemem zwiększa również poczucie bezpieczeństwa chorego.

Przykładem może być osoba z przewlekłą niewydolnością krążenia. Przy dotychczasowej ścieżce pacjent zgłaszał obrzęki nóg w POZ, otrzymywał zalecenia i skierowanie do poradni kardiologicznej. Na wykonanie echa serca, próby wysiłkowej, holtera i konsultacji mógł czekać miesiącami, czasem otrzymując tylko część zaplanowanych badań.

„W opiece koordynowanej tak nie będzie”.

Po ustaleniu Indywidualnego Planu Opieki Medycznej pacjent ma otrzymać harmonogram działań na cały rok, a koordynator ma nadzorować realizację kolejnych etapów.

Plan leczenia można sprawdzić na Internetowym Koncie Pacjenta

Lekarz ustala plan na podstawie pogłębionego wywiadu, badania pacjenta, analizy wyników oraz oceny jego aktualnego stanu zdrowia. Następnie przekazuje zalecenia dotyczące dalszego postępowania. Pacjent może otrzymać je także w formie elektronicznej.

Na IKP można sprawdzić:

• zaplanowane wizyty;
• terminy badań;
• kolejne etapy opieki;
• ustalenia zapisane w Indywidualnym Planie Opieki Medycznej.

Dzięki temu pacjent nie musi opierać się wyłącznie na papierowych zaleceniach albo własnej pamięci. Przed skorzystaniem z programu warto zapytać w swojej przychodni POZ, czy placówka realizuje opiekę koordynowaną i jakie świadczenia oferuje w ramach wybranych chorób przewlekłych. Zakres dostępnych konsultacji oraz badań może zależeć od organizacji konkretnej placówki.

na podstawie: Szpital w Żywcu.